| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 現地駐車場
| | 行動予定 | 大丸温泉 09:00 - 09:29 山麓駅 - 09:53 峠の茶屋 - 10:52 峰の茶屋跡避難小屋 - 11:38 茶臼岳 - 12:07 峰の茶屋跡避難小屋 - 12:43 峠の茶屋 - 12:59 山麓駅 - 13:17 大丸温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候、緊急時撤退 | | 食事 | 2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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