| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 05:00 南アルプス登山指導センター | 行動予定
（自由記述） | 05:00 南アルプス登山指導センター - 05:40 茶臼岳登山口 - 06:20 ヤレヤレ峠 - 07:30 ウソッコ沢小屋 - 08:30 中ノ段 - 09:20 横窪峠 - 10:20 展望ベンチ - 11:15 樺段 - 12:05 2415m地点（1泊）
04:00 2415m地点 - 04:15 2506m地点 - 05:30 奇岩竹内門 - 06:00 上河内岳の肩 - 06:10 上河内岳 - 06:20 上河内岳の肩 - 06:40 奇岩竹内門 - 07:35 2506m地点 - 07:45 2415m地点 - 08:15 樺段 - 08:50 展望ベンチ - 09:25 横窪峠 - 09:55 中ノ段 - 10:35 ウソッコ沢小屋 - 11:40 ヤレヤレ峠 - 12:10 茶臼岳登山口 - 12:50 南アルプス登山指導センター | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 注意箇所・注意点 | 茶臼小屋泊 素泊まり（シュラフ・食料準備の事） | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 宿泊装備（小屋泊・自炊装備） | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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