| 集合場所・時間 | 温井集落最終除雪地点 | 行動予定
（自由記述） | 冬季除雪終了地点 09:30 - 12:00 久々野峠 12:10 - 12:30 鍋倉山 13:00 - 13:30 久々野峠 - 14:00 鍋倉山 14:20 - 15:20 冬期除雪終了地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, ゾンデ棒, スコップ, スキー板, 兼用靴, ストック, ゴアテックスジャケット, ゴアテックスオーバーズボン, ダウンジャケット, スキーグローブ, ウール帽子, 日よけ帽子, ネックウォーマー, ザック, 昼ご飯, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, スマホ, サングラス, カメラ, クトー | | 共同装備品 | リペアｾｯﾄ（針金, ﾍﾟﾝﾁ, ロープ, ｶﾞﾑﾃｰﾌﾟ, 耐水テープ､ﾊｻﾐ, ＋ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ |
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