| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 各人ピックアップ | 行動予定
（自由記述） | １月１２日 ８：３０ゆりわれ登山口〜１０：００三峰山（休憩）〜１１：００ゆりわれ登山口
※体調・天候など条件が良ければ
三峰山〜新道峠〜月出登山口 へ下山 林道歩きで ゆりわれ登山口へ | | 緊急時の対応・ルート | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア |
１ |
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水 |
１L |
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コンロなど |
１set |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
エマージェンシーシート |
２ |
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