| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点11:00→ 12:30前武尊山13:00→ 14:00ゴール地点 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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