| 集合場所・時間 | 08:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 広河原 - 08:25 1660m地点 - 10:30 大樺沢二俣 10:40 - 13:10 小太郎尾根分岐 13:20 - 13:50 北岳肩ノ小屋 14:50 - 15:10 両俣小屋分岐 - 15:40 北岳 16:00 - 16:25 両俣小屋分岐 - 16:40 北岳肩ノ小屋（1泊）
08:00 北岳肩ノ小屋 - 08:20 小太郎尾根分岐 - 09:50 大樺沢二俣 - 11:30 1660m地点 - 11:50 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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