| 山行目的 | バックカントリースノーボード | | 集合場所・時間 | 二分除雪終了地点 駐車 | 行動予定
（自由記述） | 6時入山予定 下山遅くても15；00までには | | 緊急時の対応・ルート | 積雪状況、天候不安定であれば標高上げず森林帯、斜度30度未満の斜面滑走
当日の状況によっては大岳方面へのルート変更もありえる | | 注意箇所・注意点 | 保久礼小屋（特に小屋脇）に4ｍ～5ｍの穴がいくつかあるようなので渡る際は細心の注意で渡行
沢のボトムラインは滑らない
| | 食事 | 水、お湯、各自行動食持参（昼食、お菓子等） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で計画書提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, シール, 雪崩ビーコン, ホッカイロ, クランポン, ゴーグル, 予備ゴーグル | | 共同装備品 | トランシーバー, ロープ, スリング, カラビナ, ツエルト |
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