| 山行目的 | 晴れなんでピクニックに行こう！ | | 集合場所・時間 | 09:00自宅出発
11:00大野ヶ原着
16:00五段高原猪伏の大トチの木 | | 緊急時の対応・ルート | なし． | | 注意箇所・注意点 | なし． | | 食事 | コンビニ弁当とホットコーヒー | | 計画書の提出先・場所 | 提出箇所なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ポール | | 共同装備品 | 行動食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, カメラ |
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