| 山行目的 | 稜線歩き | | 集合場所・時間 | 08:00 黒部平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 黒部平 - 10:00 東一ノ越 - 11:12 一ノ越 - 11:48 2400m地点 - 12:24 雷鳥平（1泊）
05:00 雷鳥平 - 06:28 別山乗越 - 06:48 2819m地点 - 06:56 別山 - 07:04 北峰 - 07:12 別山 - 07:20 2785m地点 - 08:00 2855m地点 - 08:28 富士ノ折立 - 08:40 大汝山 - 08:56 雄山 - 09:28 一ノ越 - 10:16 東一ノ越 - 11:28 黒部平 - 12:04 ロッジくろよん - 12:24 黒部湖 - 12:40 黒部ダム | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は乗り物下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール | | 共同装備品 | テント, テントマット, シェラフ |
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