| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 08:13 水上駅 着
08:25 水上駅 発（バス）
08:45 谷川岳ロープウェイ 着
| 行動予定
（自由記述） | 09:15天神平 - 10:30熊穴沢非難小屋 - 12:30谷川岳肩の小屋 - 12:40トマの耳 - 13:00谷川岳肩の小屋 - 13:30熊穴沢非難小屋 - 14:30天神平
| | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳ベースプラザ 登山ポスト | | その他 | アマチュア無線機携行（144/430MHz帯で5Wの出力可能）
ドコモ回線の携帯電話携行 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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10本歯アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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スノーシュー |
1 |
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ツエルト |
1 |
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火器 |
1 |
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アマチュア無線機 |
1 |
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GPSレシーバー |
1 |
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携帯電話（ドコモ） |
1 |
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