| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:30 古寺鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 古寺鉱泉 - 11:45 ハナヌキ峰分岐 11:55 - 13:45 小朝日岳 13:55 - 15:45 大朝日小屋（1泊）
05:20 大朝日小屋 - 05:35 大朝日岳 05:55 - 06:55 平岩山 07:05 - 08:55 御影森山 09:05 - 10:20 上倉山 10:30 - 12:00 朝日鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 2日目
荒天時、荒天予報時、体力低下等の場合は古寺鉱泉へ戻る | | 注意箇所・注意点 | ・行動中はまとまった食事時間を確保しないので行動食を持参 | | 食事 | これから相談予定 | | 計画書の提出先・場所 | 山形県警察署／古寺鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ストック, テント, テントマット, シェラフ |
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