| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 神居尻山登山口
又は、06:20頃札幌発・乗合の場合、経費割り勘 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 Ａコース登山口
08:30 Ｃコース登山口
09:00 開拓台
09:50 Bコース Ｃコース分岐
10:00 神居尻山
10:20 神居尻山避難小屋
11:50 Ａコース登山口
12:00 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時、別の山にするかもしれません | | 食事 | 軽食持参？打ち合わせの上 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 上着(1), シャツ(1), ズボン(1), 靴下(1), グローブ(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), 魔法瓶(お湯350mL), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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