| 山行目的 | テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 お祭 - 08:34 塩沢橋 - 09:42 林道終点 - 10:09 三条の湯 10:39 - 11:55 カンバ谷 - 12:45 北天のタル - 13:25 飛竜権現 - 13:28 1998m地点 13:38 - 13:41 飛竜権現 - 13:59 2073m地点 14:09 - 14:27 飛竜権現 - 15:03 北天のタル - 15:35 カンバ谷 - 16:20 三条の湯（泊）
08:00 三条の湯 - 08:22 林道終点 - 09:16 塩沢橋 - 10:28 お祭 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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