| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 大清水P￥500− | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大清水 - 06:49 一ノ瀬 - 07:41 三平峠 - 07:52 三平下 - 08:13 南岸分岐 - 08:27 大清水平 - 09:09 皿伏山 - 09:30 セン沢田代 - 10:12 白尾山 - 10:26 反射板 - 11:30 昼場 - 12:12 見晴（下田代十字路） - 12:22 見晴新道分岐 - 13:25 白砂峠（白砂乗越） - 13:50 沼尻 - 14:21 南岸分岐 - 14:42 三平下 - 14:56 三平峠 - 15:38 一ノ瀬 - 16:20 大清水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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