| 集合場所・時間 | 04:00 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 【プラン1】
04:00 美濃戸口 - 05:00 美濃戸山荘 - 05:48 堰提広場 - 06:58 赤岳鉱泉 08:58 - 09:33 中山乗越 - 09:43 行者小屋 09:53 - 10:03 2408m地点 - 11:03 2734m地点 - 11:43 赤岳 12:13 - 12:33 赤岳天望荘 - 12:38 地蔵の頭 - 13:43 行者小屋 - 13:53 中山乗越 - 14:23 赤岳鉱泉（1泊）
08:30 赤岳鉱泉 - 09:30 堰提広場 - 09:58 美濃戸山荘 10:08 - 10:58 美濃戸口
【プラン2】
赤岳鉱泉（泊）
05:30 赤岳鉱泉 - 06:05 中山乗越 - 06:15 行者小屋 06:25 - 06:35 2408m地点 - 07:35 2734m地点 - 08:15 赤岳 08:35 - 08:55 赤岳天望荘 - 09:00 地蔵の頭 09:10 - 10:15 行者小屋 10:25 - 10:35 中山乗越 - 11:05 赤岳鉱泉 12:05 - 13:05 堰提広場 - 13:33 美濃戸山荘 13:43 - 14:33 美濃戸口
| | 緊急時の対応・ルート | 赤岳鉱泉でテン泊のみ | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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