| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 8:30 京極登山口 | | 行動予定 | 京極登山口 08:30 - 13:30 羊蹄山 13:50 - 15:00 旧小屋跡 15:30 - 17:00 ゴール地点
| | 食事 | 軽食・非常食携帯 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリに提出 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, スキー板, アイゼン |
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