| 山行目的 | 中ゴー初挑戦 | | 集合場所・時間 | 06:00 谷川温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 谷川温泉 - 07:35 二俣 - 11:15 1777m地点 - 11:55 1952m地点 - 12:30 天狗の留まり場 - 13:00 熊穴沢避難小屋 - 14:20 二俣 - 15:45 谷川温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 道が悪い様なのでダメと思ったら引き返す |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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