| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 焼山登山口バス停 | 行動予定
（自由記述） | 焼山登山口バス停 07:25 - 07:33 焼山登山口 - 08:51 焼山 08:52 - 08:59 鳥屋分岐 - 09:14 平丸分岐 - 09:34 黍殻山 - 09:41 大平分岐 - 09:45 黍殻避難小屋 09:46 - 10:02 八丁坂ノ頭 - 10:15 東海自然歩道最高地点 10:16 - 10:21 姫次 10:22 - 10:32 原小屋平 - 10:39 地蔵平道標 10:40 - 10:47 地蔵平 10:48 - 11:05 ポッチノ頭 - 11:21 小御岳 11:22 - 11:33 蛭ヶ岳12:29-12:37小御岳-12:48ポッチノ頭-12:59地蔵平-13:11原小屋平-13:21姫次-13:33八丁坂ノ頭-13:43黍殻避難小屋-13:47大平分岐-13:59平丸分岐-14:09鳥屋分岐-14:14焼山14:15-14:56焼山登山口-15:02焼山登山口バス停G
| | 食事 | おにぎり、パン | | 計画書の提出先・場所 | 神奈川県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬 |
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