| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 車坂峠 - 05:40 1985m地点 - 06:50 草すべり分岐 07:00 - 07:20 黒斑山 - 07:50 2345m地点 08:00 - 08:25 仙人岳 - 08:50 Ｊバンド - 08:56 2253m地点 - 08:59 Ｊバンド - 09:39 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） 11:39 - 11:54 湯ノ平分岐 - 13:14 草すべり分岐 13:24 - 14:44 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 無理なく引き返す |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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