| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30頃 札幌出発
又は現地駐車場 07:30 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 ポロピナイコース登山口
09:30 見晴台（第１見晴台）
10:00 第２見晴台
11:30-11:45 恵庭岳
12:45 第２見晴台
13:00 見晴台（第１見晴台）
14:30 ポロピナイコース登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 用事があるため、15:45には自宅に戻ります。 | | 食事 | 軽食持参のこと |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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