| 集合場所・時間 | 高峯高原ビジターセンター。駐車場満車の場合、高峯温泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 車坂峠 - 11:00 草すべり分岐 - 11:24 黒斑山 11:34 - 11:52 草すべり分岐 12:02 - 13:02 1985m地点 - 13:14 車坂峠 | | 注意箇所・注意点 | 霜、ぬかるみ注意。防寒着。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防風のアウター, 保温シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 厚手靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池 |
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