| 山行目的 | 三重県最高峰登頂 | | 集合場所・時間 | 09:30 大台ケ原ビジターセンター駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:45 1574m地点 - 10:46 日出ヶ岳 11:16 - 12:01 正木ヶ原 - 12:16 尾鷲辻 12:26 - 12:49 牛石ヶ原 - 13:26 大蛇グラ 13:36 - 15:03 シオカラ谷吊橋 15:23 - 16:23 1574m地点 | | 緊急時の対応・ルート | とくに無し | | 注意箇所・注意点 | 雨が多い地域なので雨対策をしっかりと。
（着替えの予備、レインウェア、装備の防水） | | 食事 | 各自お湯持参で簡単に作れる物を用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで事前に提出予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 地図, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 水筒（お湯） | | 共同装備品 | 補助ロープ, カラビナ, ファーストエイドキット, 無線機 |
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