| 行動予定 | 1日目
第2ゲート 08:00 - 08:55 奥幌尻橋 - 10:30 北電取水施設 - 12:40 幌尻山荘 （1泊）
2日目
幌尻山荘 06:00 - 09:40 幌尻山荘分岐 - 10:10 戸蔦別岳 - 11:10 七ッ沼カール - 12:16 幌尻の肩 - 12:40 幌尻岳 - 12:45 新冠コース分岐 - 15:40 幌尻山荘 （1泊）
3日目
幌尻山荘 08:00 - 10:00 北電取水施設 - 11:26 奥幌尻橋 - 12:20 第2ゲート
| 行動予定
（自由記述） | コースタイムは平取町のコースマップより。 | | 食事 | 幌尻山荘 寝具貸し出し、ココヘリ貸し出し有り。 飲み物、カップ麺の売店あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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