| 集合場所・時間 | 清水地区手前スノーシェード | 行動予定
（自由記述） | 7：00出発-11：30黒岩峰-14：30帰着 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 痩せ尾根上にブロック雪崩の可能性があれば撤退 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警察 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, レインウェアー, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, ザックカバー, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン（１０本爪）, ピッケル, クマよけ鈴, 虫よけスプレー, スパッツ, 食料, ガスコンロ | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, カメラ, 車 |
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