| 山行目的 | 花見 | | 集合場所・時間 | 6:32下田橋−6:48中野−7:31高尾7:46−8:08上野原8:28−9:22八ツ田 | 行動予定
（自由記述） | 9:30八ツ田−15:51学校前−16:40上野原駅17:04ホリデー快速富士山号−17:45三鷹17:47−17:58中野 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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