| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 6:30谷川岳ベースプラザ駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 6:30谷川岳ベースプラザ駐車場 ⇒⇒⇒ 9:10ラクダのコル ⇒⇒⇒ 10:40トマノ耳 ⇒⇒⇒ 10:50オキノ耳 ⇒⇒⇒ 11:00富士浅間神社（昼食〜12:30）⇒⇒⇒ 13:40熊穴沢避難小屋 ⇒⇒⇒ 14:00（14:30天神山）田尻尾根分岐 ⇒⇒⇒ 15:30（16:30）田尻尾根入口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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衣類 |
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タオルマフラー |
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ザック |
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ザックカバー付 |
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登山靴 |
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時計 |
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携帯電話 |
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日焼け止めクリーム |
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虫除けスプレー |
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スポーツメガネ |
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地図 |
2枚 |
地形図・山と高原地図 |
行動食 |
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パン・梅塩飴・梅菓子 |
ウインドブレーカー |
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グローブ |
2個 |
トレッキング・レイン |
ヘッドライト |
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サングラス |
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携帯電話バッテリー |
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昼食 |
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スポーツドリンク |
1リットル |
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水 |
1.5リットル |
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敷物 |
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レインウェア |
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シルバコンパス |
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筆記用具 |
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健康保険証 |
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コピー |
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登山計画書 |
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デジタルカメラ |
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防水仕様 |
ゴミ袋 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
エイドキット |
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ガスストーブ |
1個 |
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コッフェル |
1個 |
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ガスカートリッジ |
1個 |
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