| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 飯綱登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 飯綱登山口 - 08:12 1168m地点 - 09:00 駒つなぎの場（第十一阿門如来） 09:10 - 09:58 飯縄神社 - 10:06 飯縄山（飯綱山） 10:16 - 10:24 飯縄神社 - 11:00 駒つなぎの場（第十一阿門如来） 11:10 - 11:42 1168m地点 - 11:54 飯綱登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す。 | | 食事 | 昼1食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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