| 山行目的 | 乾徳山登山 | | 集合場所・時間 | 西谷駅5:50、南町田駅6:20 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 乾徳山登山口 - 08:45 徳和峠 - 10:15 車道出合 10:25 - 11:25 扇平 - 12:25 乾徳山 12:55 - 13:35 扇平 - 14:05 国師ヶ原十字路 14:15 - 15:35 乾徳山登山口 - 15:55 乾徳山登山口 | | 食事 | 高速ＳＡまたは勝沼ＩＣ降りて一般道途中のコンビニで弁当、飲料調達 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, GPS, ファーストエイドキット |
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