| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 上川乗 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 上川乗 - 11:20 浅間嶺休憩所 11:30 - 13:04 時坂峠 13:14 - 13:44 払沢の滝入口 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, モバイルバッテリー |
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