| 山行目的 | リベンジ | | 集合場所・時間 | 8:00 チケット販売開始
15:45 Dクリスタルエクスプレス最終便 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 西峰 - 10:14 剣ヶ峰山 - 11:42 武尊山（沖武尊） - 12:59 剣ヶ峰山 - 13:32 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | ■ルート
S/G地点はゲレンデトップ。西峰と剣ヶ峰の中間地点。
ルートは選択できなかったためあくまで参考。 | | 食事 | 行動食がメイン | | 計画書の提出先・場所 | 登山届は川場スキー場にて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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