| 集合場所・時間 | 4日間お世話になったニセコセントラルAPは片付けて引き上げ。 | 行動予定
（自由記述） | 七合目駐車場 8:00 - 9:10 東外輪山 - 9:25 東山 - 9:55 北外輪山 - 10:30 樽前山 昼食 11:00 - 11:25 北外輪山 - 12:00 932m峰 - 12:30 北外輪山 - 13:05 西山 - 13:50 東外輪山 - 14:25 七合目駐車場 | | 食事 | 山頂予定 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ＆コンパス |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ゲイター, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | スリング, カラビナ |
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