| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 野辺山駅前 | 行動予定
（自由記述） | 16日、11:00頃美濃戸入山、赤岳鉱泉テント泊、
17日、3時30分発→大同心稜→小同心クラック→横岳→杣添え下山12:30頃 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を下山 | | 注意箇所・注意点 | ザック極力小さめ | | 食事 | 夕食は赤岳鉱泉にて。朝食は軽いもの。行動食で随時補給 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、山岳会 |
氏名 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, トポ, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, シェラフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, カメラ, テントマット | | 共同装備品 | ポール, テント, ロープ, カム, トランシーバー |
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