| 山行目的 | 天狗岳 | | 集合場所・時間 | 07:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 唐沢鉱泉 - 08:06 2201m地点 08:16 - 09:22 黒百合平 10:22 - 10:27 中山峠 - 11:55 東天狗 12:05 - 12:27 西天狗 12:37 - 12:59 東天狗 - 13:54 中山峠 - 14:00 黒百合平（1泊）
07:00 黒百合平 - 07:05 中山峠 - 07:27 2457m地点 - 07:44 中山 - 08:50 高見石小屋 09:20 - 10:59 中山 11:09 - 11:20 2457m地点 - 11:36 中山峠 - 11:42 黒百合平 12:42 - 13:31 2201m地点 - 14:15 唐沢鉱泉 - 14:15 | | 緊急時の対応・ルート | 黒百合ヒュッテで停滞下山 | | 計画書の提出先・場所 | 唐沢鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, ピッケル, スコップ, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ゴーグル, 灰皿 |
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