| 行動予定 | 1日目
大弛峠 08:00 - 08:02 大弛小屋 - 08:57 北奥千丈岳 - 09:08 国師ケ岳 - 09:14 天狗尾根分岐 - 10:30 国師ノタル - 11:13 東梓 - 11:46 両門ノ頭 - 12:29 富士見 - 13:11 水師 - 13:25 水源分岐 - 13:54 甲武信ヶ岳 （1泊）
2日目
甲武信ヶ岳 06:00 - 06:14 甲武信小屋 - 07:16 破風山避難小屋 - 08:09 西破風山 - 08:24 東破風山 - 09:13 雁坂嶺 - 09:43 雁坂峠 - 10:22 水晶山 - 11:56 雁峠 - 12:53 亀田林業林道終点 - 14:19 新地平（雁峠入口）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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