| 山行目的 | 雪山を歩く | | 集合場所・時間 | 09:00 西峰 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 西峰 - 09:40 剣ヶ峰山 - 11:00 武尊山（沖武尊） 11:20 - 12:30 剣ヶ峰山 - 13:00 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時はグルメツアー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, スリング(2本), カラビナ |
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