| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 青梅駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 青梅駅 - 09:10 矢倉台 09:20 - 10:35 三方山 - 11:15 名郷峠 11:25 - 12:25 榎峠 - 12:50 軍畑駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, モバイルバッテリー |
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