| 集合場所・時間 | 05:00 奥幌尻橋 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 奥幌尻橋 - 07:30 北海道電力取水施設 - 09:40 幌尻山荘 - 11:30 命ノ水 - 13:40 新冠コース分岐 - 13:50 幌尻岳 - 14:00 新冠コース分岐 - 15:30 命ノ水 - 16:50 幌尻山荘（1泊）
04:30 幌尻山荘 - 06:30 北海道電力取水施設 - 08:50 奥幌尻橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, シェラフ, 携帯トイレ |
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