| 山行目的 | 積雪期登山 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 渋の湯 - 11:07 2122m地点 11:17 - 11:50 2201m地点 12:00 - 13:06 黒百合平 - 13:11 中山峠 - 13:33 2457m地点 - 14:17 ニュウ 14:27 - 15:11 2159m地点 - 15:33 白駒荘（1泊）
06:00 白駒荘 - 06:38 高見石小屋 - 08:17 中山 08:27 - 08:38 2457m地点 - 08:55 中山峠 - 10:23 東天狗 10:33 - 10:55 西天狗 11:05 - 11:27 東天狗 - 12:33 黒百合平 12:43 - 13:32 2201m地点 - 13:54 2122m地点 14:04 - 14:48 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 最短コースで下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, ヘルメット |
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