| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 中国自動車道〜鳥取自動車道〜国道９号線〜倉吉市経由〜鏡ヶ成スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 鏡ヶ成スキー場付近に幕営
同所より新小屋峠（新小屋ルート）経由の烏ヶ山山頂 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートは往路を辿る | | 注意箇所・注意点 | 注意点＝雪庇踏み抜きによる転落
ナイフリッジを通過する際によるスリップ滑落 | | 食事 | 行動食×１
非常食×１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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