| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 隊長宅お迎え | 行動予定
（自由記述） | 2月23日夜中出発→2月24日早朝 AM6：00四阿山登山→PM14：00下山後移動→PM16:00キャンプ場泊→25日 AM6：00浅間山登山→PM14：00下山後 温泉→帰宅 | | 緊急時の対応・ルート | 天候確認しながら悪天候下山 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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