| 山行目的 | 毎年恒例のWV同期による山行 | 行動予定
（自由記述） | 15:00 車坂峠 - 15:30 2075m地点 - 15:50 高峯山 - 16:10 2075m地点 - 16:35 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 対策１．引き返す
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警
メール＆登山計画書を黒斑山登山口登山ポストに投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ミッドウエア, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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