| 集合場所・時間 | 09:30 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 山頂駅 - 10:30 北横岳ヒュッテ - 10:40 北横岳 - 10:50 北横岳ヒュッテ - 11:52 雨池峠 - 12:12 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ファーストエイドキット |
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