| 集合場所・時間 | 清水の除雪終了地点に駐車
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:52 - 12:41 柄沢山 13:13 - 15:31 ゴール地点
清水 (600m) 8:00
9:45 (1,225m) 9:55
10:45 (1,520m) 10:55
11:50 稜線 (1,790m) 11:50
12:30 柄沢山(1,900.3m) 13:10
13:15 (1,700m) 13:30
14:05 稜線 (1,790m) 14:35
15:00 堰堤 (920m) 15:00
15:20 清水 (600m) 16:05
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, アイゼン |
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