| 山行目的 | 百名山踏破 | | 集合場所・時間 | 10:00 西峰 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 西峰 - 10:48 剣ヶ峰山 - 12:24 武尊山（沖武尊） 12:54 - 14:18 剣ヶ峰山 - 14:54 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 雪道なのでトレースを踏むルートを取る
トレースが無くなったら無理せず引き返す | | 食事 | 行動食と昼食を持参するが食事は山行中は採らずに下山後に採る | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出、紙計画書は登山口登山ポストに投函 |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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