| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 西岡公園の駐車場を利用 | 行動予定
（自由記述） | 西岡水源地(スタート地点) 08:00 - 09:30 焼山 09:45 - 10:45 西岡水源地(ゴール地点)
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氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, スキー板 |
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