| 山行目的 | 北岳 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 6：00広河原 11：00北岳 12：00北岳 15：00広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 当日雨なら登山中止 | | 食事 | 昼食及び軽食 |
氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 1/25,000地形図, ガイド地図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | カメラ, ビデオカメラ |
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