| 集合場所・時間 | 立川駅中央線ホーム6：43発の最後尾車両 | 行動予定
（自由記述） | 立川6：43⇒8：12塩山駅南口8：30⇒9：00乾徳山登山口
乾徳山登山口16：08⇒16：40塩山駅南口17：05⇒18：39三鷹 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
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昼食 |
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トイレットペーパー |
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コップ |
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トレッキングシューズ |
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厚手靴下 |
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防寒具 |
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ザックカバー |
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雨具 |
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常備薬 |
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帽子 |
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時計 |
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携帯電話、充電器 |
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箸、フォーク |
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飲料水 |
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日焼け止め |
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地図 |
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コンパス |
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行動食（パン、飴など） |
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筆記具 |
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タオル、着替え |
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時間あれば温泉入ります |
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