| 山行目的 | 冬季バリエーション | | 集合場所・時間 | 4/30 白馬駅もしくは扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 4/29：時間があれば雷鳥沢まで
4/30：室堂〜雷鳥沢〜剣御前小屋〜劒沢（幕）
5/1：劒沢〜平蔵谷〜源次郎尾根〜剱岳〜別山尾根〜幕場
5/2：幕場〜劔御前小屋〜雷鳥沢〜室堂〜扇沢
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降
| | 注意箇所・注意点 | 落石 | | 食事 | 全食個食とする。 | | 計画書の提出先・場所 | Compass＆富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 登攀道具 | | 共同装備品 | テント, ガソリン, ガソリンヘッド, 敷板, 雪袋, スコップ, ロープ60m, ガス, ガスヘッド, 鍋, 新聞紙 |
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