山行目的 | 山スキー | 集合場所・時間 | 二口
| 行動予定 (自由記述) | 9:00 二口 12:00 二口分岐 13:00 守門岳 14:00 二口分岐 14:30 大岳 14:45 母川 15:00 保久礼小屋 15:30 二口
| 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警(コンパス) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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