| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 田ノ原駐車場8:00 | 行動予定
（自由記述） | 8:00田ノ原登山口
11:00-12:00剣ヶ峰
14:00登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ファーストエイドキット |
1セット |
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エマージェンシーシート |
1 |
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非常食 |
1 |
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雨具 |
1セット |
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1/25000地形図 |
1 |
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山と高原地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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水 |
1.5L |
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